forside > personligt > Homotoxicologi > Engystol & asthma

Engystol N's virkning ved astma bronkiale der behandles med binyrebarkhormon.

Ryszard Matusiewicz

Oversættelse af originalarbejde af professor Ryszard Matusiewicz, 1. Afdeling for intern medicin, Grochow Hospital, Warsaw, Polen, bragt i Biologische Medizin, hæfte 5, oktober 1995, p. 242-246.

Nøgleord: Engystol N, Astma bronkiale, granulocytter.

Resumé:

I rammen af en søgen efter mindre skadelige metoder til behandling af peroral kortikosteroid afhængig astma, gennemførtes en dobbeltblind randomiseret undersøgelse af Engystol N i behandlingen af 40 patienter. Tyve patienter modtog 1 ampul Engystol N subkutant med intervaller på 5-7 dage. De resterende tyve patienter modtog placebo. Studiet strakte sig over perioden juni 1993 til december 1993.
Følgende blev målt hos samtlige patienter: PEF, FVC, FEV1, granulocytfunktion samt flere kliniske parametre. Resultaterne viser, at Engystol N er i stand til at forbedre flere kliniske parametre i bronkial astma og tillader en reduktion af steroid dosis. Engystol kan derfor anses for et effektiv og bivirkningsfrit medikament i behandlingen af astma bronkiale.


Fig. 1: Ændring i Peak Expiratory Flow efter 7 måneders behandling med Engystol N eller placebo.

Indledning:

Trods det at der er sket store fremskridt i behandlingen af astma bronkiale, er der stadig enkelte patienter for hvem det er nødvendigt med en vedvarende behandling med kortikosteroider systemisk. Indtagelsen af disse kortokosteroider - specielt i højere dosis over længere tid - fører efterhånden til mange forskellige farlige komplikationer. (1) Af denne grund forskes der efter andre, mindre farlige behandlingsmetoder for denne sygdom.

Ved behandling med kortikosteroider afhængig astma har vi en tid indsat immunsuprimerende stoffer (Ciclosporin A) og immunmodulatorer (Levamisol, kalvethymusekstrakt) (2,3,4). Langtidsindsats med Ciclosporin A muliggør en betragtelig nedsættelse af korticosteroid dosis, men videre studier viste, at denne behandling førte til nyreskader (5). Immunmodulation førte til en mindre recidivfrekvens af bakterielle og virale infektioner. En mindskning af korticosteroid dosis kunne dog ikke opnås.

Inden for rammen af en søgen efter mindre skadelige metoder til behandling af astma fandt vi det naturligt at gennemføre en undersøgelse af Engystol samtidig med en undersøgelse af dets virkning på bestemte immunologiske parametre.

Patientmateriale og metoder:

Studiet blev gennemført med 40 patienter i alderen 24 til 48 år (gennemsnitsalder 39 år), alle med astma bronkiale, og i systemisk kortikosteroid behandling. Halvdelen af gruppen var kvinder mellem 19 og 37 år (gennemsnit 32 år).

Undersøgelsen varede fra juni 1993 til december samme år. Diagnosen steroid afhængig astma bronkiale baserede sig på anamnese og fysiske undersøgelser, et over lang tid varende behov for peroral korticosteroid behandling samt spirometriske målinger (bestemmelse af Peak Expiratory Flow (PEF), Forceret Vital Kapacitet (FVC) og Forceret Eksspirations Volumen på 1 sekund (FEV1 )). Alle patienter havde i mindst 5 år taget 4-8mg Triamcinolon (T. Kenalog) daglig. Samtlige patienter udviste flere komplikationer ved denne behandling: Muskelatrofi, øget blødningstendens, almen svækkelse, osteoporose.

I denne undersøgelse indrog man kun patienter, hvis FEV1 var under 50% af de forventede og hvis PEF var mindre end 80% af forventet eftermiddagsværdi. De spirometriske bestemmelser af FVC og FEV1 blev udført med et Eutest-2-spirometer, og PEF blev bestemt med Mini-Wright-instrument. PEF blev målt dagligt når patienten stod op, og resultatet blev indført på dagsskema hvor også dagens steroid dosis blev noteret.

Engystol N blev givet til patienterne i et dobbelt blindt studiedesign. Koden blev først brudt efter afsluttet studie. 20 patienter fik 1 ampul Engystol N subkutant med 5-7 dages mellemrum. De resterende 20 fik en ampul placebo. Udover korticosteroid og Engystol N eller placebo fik patienterne med henblik på slimfortynding metylxantinpræparater. Ved forværring blev der givet Tetracyklin.


Fig. 2: Ændring i Forceret Vital Kapacitet (FVC) efter 7 måneders behandling med Engystol N eller placebo.

Før starten samt ved afslutningen af studiet blev der gjort følgende undersøgelser: Blodbillede, urinanalyse, s-kreatinin, urinstof, s-kalium, s-natrium, s-kalcium, s-magnesium, p-glucose, s-ALAT (ALinin-Amino-Transferase), s-ASAT (ASpartat-Amino-Transferase), Cholesterol og lipider.

Derud over blev der dels før dels under studiet udført følgende undersøgelser for at fastslå granulocyt funktionen: In vitro granulocytmigrationstest a.m. Clausen (6), in vivo migrationsprøve a.m. Matusiewicz & Brzezinska (7), granulocytters evne til at reducere metylenblåt a.m. Park (8) samt en kvantitativ analyse af produktion af peroxid radikalet O2-- via granulocytter i perifert blod a.m. Bellavite et al. (10).

Clausen testen.

Et kulturmedium af Parkers opløsning blev tilsat antibiotikum og derefter indstillet på pH 7,3 med NaHCO3-opløsning. Mediet blev herefter blandet med lige dele agaroseopløsning og tilslut tilsat hesteserum (fra Laboratoriet for Sera og Vacciner i Warschawa). Den ved 480 C flydende opløsning blev fordelt i Petri skåle og sat 30 minutter i køleskab ved 40 C. Derpå blev der udstanset 4 huller med en diameter på 2,3 mm i det stivnede medium, som blev fyldt med leucocytter fra patienternes perifere blod.

Kulturskålene blev derpå sat i vækstskab i en atmosfære af luft og CO2. Efter 18 timer blev agarosen fjernet med metanol og præparatet fikseret med 40% formalin og granulocytternes migration blev beregnet med formlen r2.

Test a.m. Matusiewicz & Brzezinska:

I et lille bægerglas blandes 2ml kalveserum, 2 ml Parkers koncentrat, 5ml destilleret vand og 1ml natriumhydrogencarbonat (1%) og opvarmes i vandbad til 500 C. I et andet bægerglas koges 10ml destilleret vand med 150 mg agarose til agarosen er fuldstændigt opløst. Begge glassenes indhold blandes og fordeles med pipette i glasskåle, og lades stå til det er stivnet. Glasskålene er 3cm i diameter og består af 1mm tykt glas. Et 2mm stort hul bores i bunden af skålene. Skålene sættes i køleskab i 10 minutter. Gennem hullet fjernes et 1mm tykt lag af agarosen, dette fyldes med bufferet fysiologisk saltvand.


Fig. 3: Ændring i Forceret Expirations Volumen på 1 sekund (FEV1) efter 7 måneders behandling med Engystol N eller placebo.

Patientens hud ridses på en 0,5 cm2 stor flade på underarmen hvor blødning undgås. Denne flade dækkes derpå med en skål, som derpå fastgøres med forbinding. Denne indretning bliver 18 timer på patientens underarm. Derpå tages skålen af og fyldes med formalin (40%) i 1,5 - 2 timer. Derpå fjernes formalin og agaroselag. Skålen skylles flere gange med vand og lufttørres. Det således tildannede præparat farves derpå a.m. Pappenheim og diameter og overflade af cellevandrings området beregnes.

Parks Test:

1 ml blod fra forreste cubital-vene blandes med 0,1ml Heparin (50 m g/ml). Det hepariniserede blod hældes i en plastikskål og tilsættes en blanding af 0,1 ml bufferet saltvandsopløsning (pH 7,2) og 0,1ml 0,2% metylenblåt opløsning. Præparatet inkuberes 15 minutter ved 370, derpå 15 minutter ved stuetemperatur. Derpå laves udstrygningspræparater på objektglas, lufttørres og farves a.m. May-Grunwald-Giemsa. Pr patient tælles 200 granulocytter. Reduktionsindeks beregnes ved af dele antal celler med formazan-indlejringer med alle de tilstedeværende granulocytter i prøven og multiplicere med 100.

Test a.m. Bellavite et al.:

Denne metode baserer sig på måling af reduktionsgraden af cytocrom C gennem peroxid-anioner der opstår i granulocytter i det perifere blod. Der laves for hver prøve 3 bestemmelser: det første prøverør tjener som kontrol, det andet til bestemmelse af peroxid-produktionen hos hvilende granulocytter, det tredje til bestemmelse af peroxid-produktionen hos aktiverede granulocytter (med Zymosan).

0,3ml cytocrom C fra oksehjerte (fa. Sigma) fyldes i små rør. De 2 første rør tilsættes 0,2ml fysiologisk saltvand med fosfatbuffer (pH 7,2-7,4). I det 2. rør pipetteres 0,1 ml opsoniseret Zymosan.

Efter 5 minutters inkubering ved 370 C tilsættes 2ml hæmocuprein (SOD-i, Fa. Sigma; 3000 U/ml opløsning) og 0,1 ml af testblodet i det første rør som sættes tilside ved 40 C. Efter 10 minutter tilsættes rør 2 og 3 også 2 ml hæmocuprein. Alle 3 prøver centrifugeres derpå ved 2000 rpm og 40 C. (Janetzki K-70).

Absorbtionsmåling af supernatanten gøres ved en bølgelængde på 550 nm på et Specol-II-Spektralphoto-meter. Resultatet angives som frigjort O2 i mmol pr celle og minut.

Resultaterne er statistisk bearbejdet ved hjælp af Student-t-test.

Resultater:

Som det ses af fig. 1 var PEF middelværdi i den med Engystol N behandlede gruppe højere end for kontrolgruppen. Øgningen er statistisk signifikant (+130ml vs. -20ml).


Fig. 4: Ændring i forbrug af Triamcinolon (T. Kenalog) efter 7 måneders behandling med Engystol N eller placebo.

En lignende forskel ses også ved sammenligning af gruppernes middelværdi af FCV. (Behandlingsgruppe + 1,3 vs. Kontrolgruppens ± 0) (fig. 2).

Fig. 3 viser en tydelig øgning sf FEV1 middelværdi i behandlingsgruppen (1,7 l til 2,4 l) mens der hos kontrolgruppen ikke observeres nogen ændring.

Udfra fig. 4 ses det tydeligt at de med Engystol behandlede patienter opnåede en reduktion af korticosteroid dosis (fra 6mg/dag til 3mg/dag). I kontrolgruppen måtte den daglige dosis forhøjes fra 5mg/dag til 7mg/dag.

Granulocytternes mulighed for at reducere metylenblåt var under Engystol N terapi tydeligt formindsket (19,04 ± 6,0% vs. 9,13 ± 6,13%). I kontrolgruppen var reduktionen af metylenblåt let øget.

De perifere granulocytters dannelse af peroxid molekyler var tydeligt mindre i den behandlede gruppe end i den ubehandlede gruppe. (Behandlingsgruppe: 9,18 ± 3,4 før stimulering vs. 9,14 ± 10,04 efter stimulering; kontrolgruppe: 14,03 ± 7,13 før stimulering vs. 23,04 ± 13,14 efter stimulering.)

Tabel 1 viser ved afslutningen af studiet at granulocytvandringen var øget i begge grupper. Stigningen var dog tydeligt højere i den med Engystol behandlede gruppe. (fra 36,04 mm2 ± 13,05 mm2 til 97,06 mm2 ± 15,06 mm2 in vivo og fra 21,06 mm2 ± 10,0 mm2 til 40,09 mm2 ± 13,05 mm2 in vitro).

Diskussion:

Det foreliggende studie viser at den kliniske tilstand forbedres betydeligt hos patienter behandlede med Engystol N. De spirometriske værdier bedredes betragteligt.

På grund af den tydelige kliniske forbedring kunne man under Engystol behandling reducere dagsdosis af Triamcinolon fra 6,0 til 3,0 mg. Som følge af denne reduktion blev også de gennem denne behandling fremkaldte bivirkninger formindskede, for eksempel blødningstendensen, muskelsvækkelse og depression (5 tilfælde). Den kliniske tilstand hos patienterne uden Engystol ændrede sig nærmest ikke. De spirometriske værdier var nærmest uændrede. Dagsdosis af Korticosteroid måtte sågar forhøjes.

Grunden til denne betragtelige kliniske forbedring hos de Engystol behandlede kunne ligge i den uspecifikke inflammationshæmmende virkning af dette præparat på luftvejene såvel som i dets evne til at hæmme de perifere granulocytters frigørelse af peroxid-radikaler. Såvel Rebuck's eksperimenter (10) som de af os gennemførte undersøgelser (11) viser, at 50-80% af inflammationsprocessens celler består af granulocytter. Under vandringen til centrum for inflammationen frigiver disse granulocytter flere lysosomale enzymer, for eksempel elastaser, kollagenaser, phosphataser, lipaser. De frigivne enzymer beskadiger det omliggende væv og fører til en intensivering af inflammationen.

En anden effekt af disse skadelige enzymer er at de stimulerer fibroblaster og fremmer dermed reparationen af det beskadigede væv, hvilket i sidste ende fører til fibrøse lungeforandringer. Vores studie har ved hjælp af en verum - placebosammenligning vist, at ved en behandling med Engystol N opnås en åbenbar nedsættelse af peroxidradikal-frigørelse fra granulocytterne. En tydelig formindskelse af granulocytters evne til reduktion af metylenblåt fastslås også for denne terapi.

Engystol N Placebo Kontroller
før beh. efter beh. før beh. efter beh. (sunde individer)
in-vivo
granulo-cytvandring
36,04 97,09 38,01 40,03 110
± 13,05 ± 15,06 ± 14,03 ± 12,03 ± 20,0 mm2
in-vitro
granulo-cytvandring
21,06 40,09 26,13 28,10 42,00
± 10,00 ± 13,05 ± 9,12 ± 10,10 ± 13,0 mm2
p < 0,01 p > 0,01
Tabel 1: Granulocytvandring hos Engystol-behandlede og placebobehandlede samt hos sunde individer.

Før behandling med Engystol N måtte man regne med en recidivrate på 5 - 6 infektioner i de øvre luftvej pr år hos disse patienter. Efter 7 måneders behandling formindskedes middelhyppigheden for infektioner til 1-2 pr år. Denne tilbagegang kan tilskrives den specifikke stimulerende effekt af Engystol N på granulocytternes vandringsevne. Netop hos korticosteroid behandlede astmapatienter kan man iagttage betydelige forstyrrelser i granulocytternes migrationsevne. (3) Disse forstyrrelser kan være ansvarlige for den i forhold til sunde forhøjede recidivtilbøjelighed af virale og bakterielle infektioner. Hos patienter behandlet med Engystol var granulocytternes migrationsevne øget såvel in vivo som in vitro.

Disse meget gode kliniske og immunologiske resultater hos de med Engystol N behandlede patienter mister noget i betydning gennem den kendsgerning at forsøget hovedsageligt gennemføres i sommermånederne. Den kliniske tilstand hos disse patienter forbedres spontant på denne årstid. Men den kliniske tilstand hos de med Engystol behandlede patienter blev ikke forværret i månederne november og december, mens patienterne i placebogruppen oplevede en betydelig forværring i disse måneder og på dette tidspunkt måtte øge deres middel dagsdosis af korticosteroid fra 5mg til 7mg. De med Engystol behandlede patienter bibeholdt i disse måneder en dagsdosis på 3mg Triamcinolon.

I forløbet af Engystol behandlingen observeredes der ingen ændringer i blodets morfologi. Ændringer i urin undersøgelse observeredes heller ikke; elektrolytforstyrrelser eller enzym- eller lipidanomalier blev ikke set.

Vi er kommet til den overbevisning at Engystol N er et virksomt og ufarligt lægemiddel i behandlingen af astmapatienter i korticosteroid behandling, og at man kan opnå en betydende nedsættelse af korticosteroid forbruget gennem denne behandling.

Litteratur:

  1. Bellavite P. The measurement of superoxide anion production by granulocytes in whole blood. A clinical test for the evaluation of phagocyte function and serum opsonic capacity. Europ J Clin Invest 1983; 13:363
  2. Clausen IE. Leucocyte migration agarose tecnique: some tecnical details. Acta Allergol 1973; 28:351-64
  3. Heering P, Przechera M, Zäuner I, Grupp C et al. Cyclosporine A in focal segmental glomeruloscleroses. 2nd Congress on Immunointervention in Autoimmune Diseases (Abstract) Paris May 13-16, 1991
  4. Matusiewicz R, Waszevski J, Sliwinski J. Immunoregulating influence of levamisol on migrating of leucocytes in vivo and in vitro in patiens treated for a long time by corticosteroids. Arc Immunol Therp Exp 1985; 33: 763
  5. Matusiewicz R, Rusiecka-Matusiewicz K. In vivo and in vitro granulocyte migration in patients with extrinsic and intrinsic bronchila asthma. Ann Allergy 1987; 58: 425-8
  6. Matusiewicz R, Czajkowski M, Kowalczyk M. Influence of thymus factor (TFX-Polfa) on the ability of granulocytes to absorb neutral latex particles and Staphylococcus aureus in patiens treated for long time with corticosteroids. Materia Medica Polona 1988; 20: 132-4
  7. Matusiewicz R, Stempniak M, Lebiedowski K, Czajkowski M. The most frequent complications in long term corticeterapy. Wiad Lek 1989; 42: 273-7
  8. Matusiewicz R, Brzezinska B. In vivo migration agarose tecnique. A new and simple method for measuring the migration of tissue pool leucocytes. Arc Immunol Ther Exp 1991; 39: 301-7
  9. Matusiewicz R, Urbanowska B. Effect of Cyclosporine A on clinical state and spirometric parameters in patients with steoriddependent bronchial asthma. Pneumo Allergol Pol 1992; 60: 53-7
  10. Park BH, Fihrieg SB, Smitwick EM. Infection and nitroblue tetrazolium reduction by neutrophils. Lancet 1968; 2: 532-6
  11. Rebuck IW, Crowey IH. Part II. Theniques in the study of leucocyte functions. A method of study in leucocytes functions in vivo.

 

Forfatter:

Assoc. Prof. Ryszard Matusiewicz
First departm. of internal medicine
Grochow Hospital
Ul. Grenadierow 51/59
p-04073 Warsaw
Poland.

oversat af Jes Drost Nissen, læge